Pocos han estudiado tanto el sistema de salud como Julio Frenk (1953): quien hoy es presidente de la Universidad de Miami fue durante el gobierno de Vicente Fox secretario de Salud, despacho desde el cual promovió la creación del hoy desaparecido Seguro Popular.
A propósito de la publicación de su nuevo libro Proteger a México. Un enfoque integral para que el gobierno no nos falle(Cal y arena/El Colegio Nacional), el académico hace un llamado para erradicar el corporativismo de nuestras instituciones federales y advierte un estado de alerta en lo que a la política sanitaria de nuestro país se refiere.
—En el libro plantea que entre los grandes pendientes de México destacan la corrupción, el crimen y el corporativismo. ¿Qué tan alejados estamos de erradicar estos problemas?
—La tesis central del libro es que la protección en el sentido amplio es la función esencial del Estado. Y con esto me refiero a protección física, jurídica y ambiental. Sin embargo me parece que en México se ha fallado en esta función. Durante el tránsito a la democracia se quedaron pendientes el crimen, la corrupción y el corporativismo. De los dos primeros se ha hablado bastante pero del corporativismo no y me parece igual de nocivo.
—¿Por qué se le ha relegado?
—La corrupción sin duda afectó el ánimo del electorado en México. Aplaudo que el gobierno trabaje para erradicarla. Sin embargo el corporativismo no es un problema menor: es un sistema de representación política donde el ejercicio de los derechos está mediado por la posición ocupacional de las personas. En una democracia plena los derechos son universales. En nuestro país no hemos conseguido afinar esto y su ejemplo más acabado está en el sistema de salud.
—Usted plantea que el corporativismo limita el acceso a la salud pública…
—Así es. La seguridad social nació asociada al trabajo asalariado, aunque el artículo cuarto de la Constitución establece que toda persona tiene derecho a la protección de su salud. En la práctica predomina un criterio ocupacional para el ejercicio de este derecho. El Seguro Popular fue un intento por volver a la atención sanitaria un derecho ciudadano y no ocupacional. Por eso hago también un llamado a ciudadanizar instituciones como la seguridad social o las universidades, que actualmente están capturadas por la burocracia.
Retroceso
—¿Qué implicaciones ve en la cancelación del Seguro Popular?
—Nos encontramos ante una encrucijada. Con el Seguro Popular habíamos conseguido ofrecerle a la gente un esquema de protección financiera para que no se arruine económicamente por atender su salud. Teníamos tres seguros públicos: el IMSS para los asalariados de la iniciativa privada; el ISSSTE para los asalariados del gobierno, y el Seguro Popular para los no asalariados. Ya estábamos cerca de alcanzar 90% de cobertura entre los tres esquemas.
—Aunque la calidad era cuestionada…
—Sin duda. No podemos soslayar esos problemas. Pero al menos teníamos fincado un seguro que protegía a la gente frente a las enfermedades. En esa encrucijada había un camino claro hacia delante: la integración de los tres seguros en un Seguro Universal que cubriera a todos por igual. En cambio con la creación del Instituto de Salud para el Bienestar vemos un movimiento en dirección contraria. Se deja intacto el elemento corporativista del IMSS e ISSSTE y en vez de crear un esquema que dé derechos explícitos al mismo nivel regresamos a un modelo de monopolio público donde el gobierno hace todo y no se cubre a todos los mexicanos. Ahora esto se está desmantelando. La población abierta, es decir, aquella sin derechos explícitos, carece de un seguro público.
—¿El clientelismo es el principal obstáculo para un esquema de salud universal?
—El principal obstáculo es la segmentación. El clientelismo es una característica. En los documentos estatales se habla de un sistema único y controlado por el Estado; público, lo que me parece bien; y gratuito, lo que es una trampa propia de los sistemas corporativistas, porque sugieren un acto de generosidad por parte del gobierno, cuando en realidad la gente es quien financia el servicio con sus impuestos y sus cuotas: es gratuito en el momento en que se utiliza pero no es que no cueste nada. Al hablar de gratuidad el gobierno le expropia su derecho a la gente.
—El gobierno promete la cobertura universal con el Insabi.
—La ley que se acaba de aprobar no dice eso. El Seguro Popular cubría salud en primer nivel, es decir, las clínicas que representan 80% de la demanda; en segundo nivel, donde se incluye a hospitales y cirugías generales, y en tercer nivel, que implican casos más complicados. Además se incluía un seguro de gastos catastróficos. El Instituto de Salud para el Bienestar solo se compromete a la atención en primero y segundo nivel. El tercer nivel dependerá de que el instituto tenga medicina o espacio.
—¿Pero eso no pasa en los hechos en el IMSS, por ejemplo?
—Sí, pero se trata de perfeccionar las deficiencias, no de dar marcha atrás y regresar a un esquema segmentado y con menos derechos. Me parece que ese no era el camino para un gobierno que se asume progresista.
—Sin embargo el desabasto de medicinas o la deficiencia en la atención de los hospitales son problemas que vienen de años.
—Hay muchos problemas en el sistema de salud y aplaudo el compromiso de la nueva administración para erradicar la corrupción. No obstante bajo esta idea el gobierno ha intervenido en las licitaciones al punto de empeorar el desabasto. México tenía uno de los mejores desempeños en materia de vacunación infantil, ahora podríamos no contar con las vacunas suficientes contra el sarampión, por ejemplo. La intención puede ser correcta pero se necesita comprender los procesos administrativos complejos en la licitación de los medicamentos. Lo primero es tener medicinas a tiempo. Confío en que los problemas que enfrentamos en este renglón sean producto de la curva de aprendizaje de los nuevos funcionarios y se corrijan a la brevedad.
—¿Cuando usted fue titular de la Secretaría de Salud había corrupción en los proceso de compra de medicamento?
—La corrupción se volvió un problema prominente en México pero había muchos ejemplos de compra de medicamentos donde se cumplían los procesos. México es una Federación y por supuesto en unas entidades había más corrupción que en otras. Estoy de acuerdo en que eso se controle pero no se puede generalizar. El hecho de que algunas personas sean corruptas no desacredita al sistema. El Seguro Popular consiguió los mayores incrementos presupuestales para Salud en la historia. Al haber más dinero hubo más corrupción pero la lógica no debe ser quitarle dinero al sistema de salud sino combatir la corrupción. Yo fui funcionario al más alto nivel de ese sistema y no me cambié de casa, hice todas mis declaraciones patrimoniales y no me pueden encontrar un pelo de corrupción; y como yo, conozco a decenas de funcionarios honestos.
—¿En este contexto qué ve: curva de aprendizaje o señales de alarma?
—Veo señales de alarma. Hay una curva de aprendizaje en la impericia del nuevo equipo para hacer funciones tan básicas como la compra de medicamentos. Las señales de alarma están en los actos legislativos. Lo que se aprobó con el Instituto de Salud para el Bienestar implica derechos más limitados. Ahora todo se hará desde la Ciudad de México, lo que seguramente generará ineficiencia. Ahora el secretario de Salud será responsable del abasto de medicinas en un pueblo remoto. Estamos regresando a los setenta en materia de salud. En campaña el presidente prometió que al final de su sexenio tendríamos un sistema de salud similar al de los países escandinavos: lo que aprobó el Legislativo camina en dirección contraria.